・ 性別 :男性 女性 ・ 年齢 : １０才以下 １０才〜１９才 ２０才〜２９才 ３０才〜３９才 ４０才〜４９才 ５０才〜５９才 ６０才〜６９才 ７０才以上 ・ 職業 : 学生 主婦 会社員 自営業 技術職 その他 仕事はしていない ・ 詳しい仕事の内容（よろしければ記入して下さい） : ・今までに鍼灸治療を受けた事がありますか？ ある ない ・ 鍼灸治療を受けた事があると答えた方へ ・ それは何処で受けましたか?(複数回答可) 鍼灸院 病院 鍼灸学校の付属診療所 知人に その他 ・ その他と答えた方、何処でうけましたか？ : ・また鍼灸治療を受けたいですか？ 受けたい 受けたくない 現在も受けている ・もう鍼灸治療を受けたくないのは何故ですか？ : ・ 鍼灸治療を受けた事がないと答えた方へ ・ 鍼灸治療のイメージとは?(複数回答可) 痛い、熱い 料金が高そう 効果がありそう 気持ちよさそう その他 ・ その他と答えた方、他にどんなイメージですか？ : ・今後鍼灸治療を受けてみたいですか？ 受けてみたい 受けたくない わからない ・ 鍼灸院に望む事があればお書きください